Persönliche Angaben
Pflichtfeld Nachname*
Pflichtfeld Vorname*
Pflichtfeld PLZ*
Pflichtfeld Ort*
Pflichtfeld Telefon*
Mobil
Pflichtfeld E-Mail*
Pflichtfeld Geburtsdatum*
Pflichtfeld Familienstand*
Single
Partnerschaft
verheiratet
geschieden
verwitwet
Kinder
Alter (Kind 1)
Alter (Kind 2)
Alter (Kind 3)
Alter (Kind 4)
Pflichtfeld Beruf*
Krankheiten
Sind bei Ihnen Vorerkrankungen bekannt?
Schilddrüsenerkrankung (Kropf, Über- oder Unterfunktion)
Herzkrankheit (Herzinfarkt, Herzfehler, Herzrhythmusstörung)
Magen-/Darmerkrankung
Nierenerkrankung
Blutgerinnungsstörung
Harnsäurestoffwechselstörung/Gicht
Gelenkerkrankung/Rheuma
Hautkrankheit
Ohrenerkrankung (Hörgerät, Tinnitus)
Augenerkrankung (Sehschwäche, grüner Star)
Lebererkrankung
Lungenerkrankung (Asthma, chronische Bronchitis)
Psychische Erkrankung/Epilepsie
Kreislauf- und Gefäßerkrankungen
Akute oder chronische Infektionskrankheit (HIV, Hepatitis)
Welche wesentlichen Krankheiten oder Unfälle sind bei Ihnen früher aufgetreten?
Waren bei Ihnen bereits Operationen notwendig? Wenn ja, welche?
Allergien/Unverträglichkeiten
Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bei Ihnen bekannt?
Antibiotika
Nahrungsmittel
Pollen
Röntgenkontrastmittel
Fruchtzucker
Tierhaar
Lokalanästhetika (Zahnarzt)
Milchzucker
Hausstaub
Kosmetik/Konservierungsstoffe
Vitamin B
Sonstige Allergien
Diagnostik
Welche Körperregionen und wann?
Welche Körperregionen und wann?
Welche Körperregionen und wann?
Welche Körperregionen und wann?
Computertomogramme, Kernspintomogramme (CT, MR)
Welche Körperregionen und wann?
Medikamenteneinnahme
Bezeichnung / Dosierung / Seit wann?
Pflichtfeld Nehmen Sie Blutverdünnungsmittel?*
nein
ja
Ernährungsprofil
Pflichtfeld Essen Sie regelmäßig*
Ja
Nein
Pflichtfeld Wann haben Sie Ihre Hauptmahlzeit?*
morgens
mittags
abends
Pflichtfeld Frühstück*
Pflichtfeld Mittagessen*
Pflichtfeld Abendessen*
Zwischenmahlzeiten
Pflichtfeld Trinkverhalten*
Genussmittel
Art / Menge pro Tag
Art / Menge pro Tag
Art / Menge pro Tag
Leiden Sie unter Lebensmittelallergien?
Welche
Welche?
Vegetative Anamnese
Pflichtfeld Durst*
normal
vermehrt
Pflichtfeld Appetit*
normal
vermehrt
Pflichtfeld Stuhlgang*
normal
vermehrt
Durchfall
Durchfall mit Blut
Durchfall mit Schleim
Pflichtfeld Wasserlassen*
normal
vermehrt
Brennen
Startschwierigkeiten
nachts öfter als 1 -2 Mal
Pflichtfeld Einschlafstörungen*
Nein
Ja
Pflichtfeld Durchschlafstörungen*
Nein
Ja
Pflichtfeld Schnarchen*
Nein
Ja
Pflichtfeld Apnoe/Atemaussetzer:*
Nein
Ja
Pflichtfeld Nachtschweiß*
Nein
Ja
Pflichtfeld Morgenmüdigkeit*
Nein
Ja
Gewicht
konstant
nicht konstant
Für Frauen
Regelmäßiger Zyklus:
nein
ja
Antibabypille:
nein
ja
Menopause
nein
ja
Besteht eine Schwangerschaft?
nein
ja
Falls ja, welche Woche?
Letzte gynäkologische Untersuchung
Bewegung
Wieviel Zeit nehmen Sie sich dafür pro Woche?
Welche Form der Bewegung/des Sports?
Ihre Größe (cm)
Ihr Gewicht (kg)
Familienanamnese
Vater
Schilddrüsenerkrankungen
Schlaganfall
Diabetes
Bluthochdruck
Adipositas/Fettleibigkeit
Adipositas/Fettleibigkeit
Erhöhte Blutfettwerte
Psychische Erkrankungen
Alzheimer/Demenz
Herzkreislauf- und Gefäßerkrankungen
Lungenerkrankungen
Krebserkrankung
Sonstige Erkrankungen
Mutter
Schilddrüsenerkrankungen
Schlaganfall
Diabetes
Bluthochdruck
Adipositas/Fettleibigkeit
Adipositas/Fettleibigkeit
Erhöhte Blutfettwerte
Psychische Erkrankungen
Alzheimer/Demenz
Herzkreislauf- und Gefäßerkrankungen
Lungenerkrankungen
Krebserkrankung
Sonstige Erkrankungen
Stimmung/Gefühle
Stimmung/Gefühle
fröhlich
glücklich
depressiv
aggressiv
ausgeglichen
einsam
traurig
erschöpft
Schmerzanamnese
Pflichtfeld Haben Sie öfter Schmerzen?*
Nein
Ja
Seit wann haben Sie diese Schmerzen?
Wie oft treten diese Schmerzen momentan auf?
täglich
wöchentlich
monatlich
Haben sich die Schmerzen im Laufe der Zeit geändert?
gebessert
verschlimmert
gleichbleibend
Bringen Sie die Schmerzen mit einem bestimmten Ereignis oder Tätigkeit in Verbindung?
Wie wurden Ihre Schmerzen bisher behandelt?
Persönliche Gesundheitsziele
Wie möchten Sie Ihre Befunde erhalten?
Papier (Übersendung der Mappe)
elektronisch: USB-Stick
per E-Mail
Daten senden