Persönliche Angaben
Pflichtfeld Nachname*
Pflichtfeld Vorname*
Pflichtfeld PLZ*
Pflichtfeld Ort*
Pflichtfeld Telefon*
Mobil
Pflichtfeld E-Mail*
Pflichtfeld Geburtsdatum*
Pflichtfeld Familienstand*
Single Partnerschaft verheiratet geschieden verwitwet
Kinder
Alter (Kind 1)
Alter (Kind 2)
Alter (Kind 3)
Alter (Kind 4)
Pflichtfeld Beruf*
Krankheiten
Sind bei Ihnen Vorerkrankungen bekannt?
Schilddrüsenerkrankung (Kropf, Über- oder Unterfunktion) Herzkrankheit (Herzinfarkt, Herzfehler, Herzrhythmusstörung) Magen-/Darmerkrankung Nierenerkrankung Blutgerinnungsstörung Harnsäurestoffwechselstörung/Gicht Gelenkerkrankung/Rheuma Hautkrankheit Ohrenerkrankung (Hörgerät, Tinnitus) Augenerkrankung (Sehschwäche, grüner Star) Lebererkrankung Lungenerkrankung (Asthma, chronische Bronchitis) Psychische Erkrankung/Epilepsie Kreislauf- und Gefäßerkrankungen Akute oder chronische Infektionskrankheit (HIV, Hepatitis)
Welche wesentlichen Krankheiten oder Unfälle sind bei Ihnen früher aufgetreten?
Waren bei Ihnen bereits Operationen notwendig? Wenn ja, welche?
Allergien/Unverträglichkeiten
Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bei Ihnen bekannt?
Antibiotika Nahrungsmittel Pollen Röntgenkontrastmittel Fruchtzucker Tierhaar Lokalanästhetika (Zahnarzt) Milchzucker Hausstaub Kosmetik/Konservierungsstoffe Vitamin B
Sonstige Allergien
Diagnostik
Welche Körperregionen und wann?
Welche Körperregionen und wann?
Welche Körperregionen und wann?
Welche Körperregionen und wann?
Computertomogramme, Kernspintomogramme (CT, MR)
Welche Körperregionen und wann?
Medikamenteneinnahme
Bezeichnung / Dosierung / Seit wann?
Pflichtfeld Nehmen Sie Blutverdünnungsmittel?*
nein ja
Ernährungsprofil
Pflichtfeld Essen Sie regelmäßig*
Ja Nein
Pflichtfeld Wann haben Sie Ihre Hauptmahlzeit?*
morgens mittags abends
Pflichtfeld Frühstück*
Pflichtfeld Mittagessen*
Pflichtfeld Abendessen*
Zwischenmahlzeiten
Pflichtfeld Trinkverhalten*
Genussmittel
Art / Menge pro Tag
Art / Menge pro Tag
Art / Menge pro Tag
Leiden Sie unter Lebensmittelallergien?
Welche
Welche?
Vegetative Anamnese
Pflichtfeld Durst*
normal vermehrt
Pflichtfeld Appetit*
normal vermehrt
Pflichtfeld Stuhlgang*
normal vermehrt Durchfall Durchfall mit Blut Durchfall mit Schleim
Pflichtfeld Wasserlassen*
normal vermehrt Brennen Startschwierigkeiten nachts öfter als 1 -2 Mal
Pflichtfeld Einschlafstörungen*
Nein Ja
Pflichtfeld Durchschlafstörungen*
Nein Ja
Pflichtfeld Schnarchen*
Nein Ja
Pflichtfeld Apnoe/Atemaussetzer:*
Nein Ja
Pflichtfeld Nachtschweiß*
Nein Ja
Pflichtfeld Morgenmüdigkeit*
Nein Ja
Gewicht
konstant nicht konstant
Für Frauen
Regelmäßiger Zyklus:
nein ja
Antibabypille:
nein ja
Menopause
nein ja
Besteht eine Schwangerschaft?
nein ja
Falls ja, welche Woche?
Letzte gynäkologische Untersuchung
Bewegung
Wieviel Zeit nehmen Sie sich dafür pro Woche?
Welche Form der Bewegung/des Sports?
Ihre Größe (cm)
Ihr Gewicht (kg)
Familienanamnese
Vater
Schilddrüsenerkrankungen Schlaganfall Diabetes Bluthochdruck Adipositas/Fettleibigkeit Adipositas/Fettleibigkeit Erhöhte Blutfettwerte Psychische Erkrankungen Alzheimer/Demenz Herzkreislauf- und Gefäßerkrankungen Lungenerkrankungen
Krebserkrankung
Sonstige Erkrankungen
Mutter
Schilddrüsenerkrankungen Schlaganfall Diabetes Bluthochdruck Adipositas/Fettleibigkeit Adipositas/Fettleibigkeit Erhöhte Blutfettwerte Psychische Erkrankungen Alzheimer/Demenz Herzkreislauf- und Gefäßerkrankungen Lungenerkrankungen
Krebserkrankung
Sonstige Erkrankungen
Stimmung/Gefühle
Stimmung/Gefühle
fröhlich glücklich depressiv aggressiv ausgeglichen einsam traurig erschöpft
Schmerzanamnese
Pflichtfeld Haben Sie öfter Schmerzen?*
Nein Ja
Seit wann haben Sie diese Schmerzen?
Wie oft treten diese Schmerzen momentan auf?
täglich wöchentlich monatlich
Haben sich die Schmerzen im Laufe der Zeit geändert?
gebessert verschlimmert gleichbleibend
Bringen Sie die Schmerzen mit einem bestimmten Ereignis oder Tätigkeit in Verbindung?
Wie wurden Ihre Schmerzen bisher behandelt?
Persönliche Gesundheitsziele
Wie möchten Sie Ihre Befunde erhalten?
Papier (Übersendung der Mappe) elektronisch: USB-Stick per E-Mail
Daten senden
