Anamnese Formular

Ihre Gesundheit liegt uns sehr am Herzen. Daher möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen vorab vollständig auszufüllen. Aufgrund der von Ihnen übermittelten Informationen, können wir uns ein erstes Bild über Ihren Gesundheitszustand machen und Ihnen ein auf Ihre Bedürfnisse abgestimmtes „Check up-Programm“ zusammen stellen.

Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz.
Ihre Daten werden SSL verschlüsselt übertragen.

Persönliche Angaben
Familienstand*
Kinder
Krankheiten
Sind bei Ihnen Vorerkrankungen bekannt?
Allergien/Unverträglichkeiten
Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bei Ihnen bekannt?
Diagnostik

Wurden folgende Untersuchungen bei Ihnen in letzter Zeit durchgeführt?

Medikamenteneinnahme

Welche Medikamte oder Zusatzmittel (z.B. Nahrungsergänzungs- oder Vitraminpräparate) nehmen Sie zurzeit?

Nehmen Sie Blutverdünnungsmittel?*
Ernährungsprofil
Essen Sie regelmäßig*
Wann haben Sie Ihre Hauptmahlzeit?*

Wie sieht ein Tag Ihrer Ernährung aus?

Genussmittel
Leiden Sie unter Lebensmittelallergien?
Vegetative Anamnese
Durst*
Appetit*
Stuhlgang*
Wasserlassen*
Einschlafstörungen*
Durchschlafstörungen*
Schnarchen*
Apnoe/Atemaussetzer:*
Nachtschweiß*
Morgenmüdigkeit*
Gewicht
Für Frauen
Regelmäßiger Zyklus:
Antibabypille:
Menopause
Besteht eine Schwangerschaft?
Bewegung
Familienanamnese
Vater
Mutter
Stimmung/Gefühle
Stimmung/Gefühle
Schmerzanamnese
Haben Sie öfter Schmerzen?*
Wie oft treten diese Schmerzen momentan auf?
Haben sich die Schmerzen im Laufe der Zeit geändert?
Persönliche Gesundheitsziele

Haben Sie für Ihren Aufenthalt einen bestimmten Wunsch an uns? Welche Untersuchungen aus dem Check up-Programm sind Ihnen besonders wichtig? Welche zusätzlichen fachärztlichen Konsultationen werden gewünscht?

Wie möchten Sie Ihre Befunde erhalten?